Persönliche Informationen

Angaben zu deiner Person

Wie dürfen wir dich ansprechen*

Anrede

Vorname

Weitere Vornamen

Name

Zivilstand

Geburtsdatum*

Wohnadresse (bspw: 3900 Brig)*

Telefonnummer unter der du erreichbar bist*

E-Mail Adresse*

Körpergrösse (cm)

Gewicht (kg)

Blutgruppe (nötig für gewisse Laboruntersuchungen)

Krankenversicherung (Grundversicherung KVG)

Zusatzversicherung (VVG)

Hausarzt (Name, Telefonnummer Praxis)

Beruf

Falls zutreffend: auf wessen Empfehlung bist du hier?

Beschwerden / Probleme / Symptome

Wir möchten gerne soviel wie möglich über den Grund deines Besuchs erfahren.

Beschreibe den Anlass, weswegen du uns aufsuchst:

Betrachtest du diese Beschwerden als

schwer

mittel

leicht

Wie lautet die klinische Diagnose (falls vorhanden)

In welchen Situationen sind die Beschwerden a) besonders ausgeprägt oder b) weniger stark?

Hast du selbst eine Vermutung, wie die Beschwerden entstanden sind oder womit sie evt. zusammenhängen?

Hast du bereits andere Therapieformen (schulmedizinische oder andere) in Anspruch genommen? Falls ja: welche?

Welche Therapieform brachte bisher am Meisten?

Falls oben "Andere" ausgewählt, bitte hier genau umschreiben

Falls "Andere": bitte hier weiter ausführen

Gab es Komplikationen nach den Impfungen oder Erkrankungen?

Bis wann erwartest du eine Verbesserung der Beschwerden und in welchem Umfang?

Beschreibe deinen Schlaf. Gibt es Probleme beim Ein- ode rDurchschlafen? Fühlst du dich morgens erholt und ausgeruht?

Gab es in den letzten Jahren besondere Ereignisse oder Veränderungen in deinem Leben? Welche?

Medikamente / Nahrungsergänzungsmittel / Drogen

Nimmst du regelmässig Medikamente ein (z.B. Blutdrucksenker, Antidepressiva, Magensäurehemmer, Schilddrüsenmedikamente)? Falls ja: welche?

Nimmst du regelmässig Nahrungsergänzungsmittel ein (Vitamine, Mineralstoffe, Fettsäuren usw.)? Welche und wieviel (bitte die Marke und die Dosierungsmenge angeben)?

Bist du...

Raucher

Nichtraucher

... früher mal Raucher gewesen

Konsumierst du regelmässig...

Alkohol

Drogen

Falls oben etwas angekreuzt: was und wie oft?

Ernährung und Verdauung

Hier möchten wir gerne wissen, wie deine Ernährungsgewohnheiten sind und wie gut deine Verdauung funktioniert.

Bewegungsapparat

Wir würden gerne erfahren, wie fit du dich fühlst und ob dich bsw. Gelenkschmerzen plagen.

Energieniveau (1=Mein Tank ist leer; 5=Ich könnte die Welt erobern)

Hast du Rücken-, Nacken- oder andere Gelenkschmerzen? Bitte beschreibe diese kurz

Ohrgeräusche, Kiefergelenksbeschwerden (z.B. Klicken oder Klacken), Gesichtsschmerzen, Zähneknirschen, Schnarchen?

Für Frauen...

Männer dürfen diesen Abschnitt überspringen

Bist du schwanger?

Falls ja: in welchem Monat?

Falls "Sonstiges" - bitte hier präzisieren

Benutzt du Verhütungsmittel?

Falls "Sonstiges" - bitte hier präzisieren

Hast du einmal folgendes erlebt?

Falls "Sonstiges" - bitte hier präzisieren

Angaben zur Familie

Wie und wo bist du aufgewachsen? In welcher Beziehung lebst du heute?

Berufliche Situation

Was machst du oder hast du beruflich gemacht?

Bist du derzeit berufstätig?

Dein gelernter bzw. dein aktueller Beruf?

Falls du berufstätig bist: arbeitest du gerne am aktuellen Ort?

Warum? Was magst du gut? Was magst du nicht?

Diverses

Alles, was mit den bisherigen Fragen nicht abgedeckt werden konnte.

Das erste Mal bei uns?

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Für Frauen...

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