kiramed-team 2021

Das erste Mal bei uns?

Dann fülle doch bitte diesen Fragebogen aus. Er hilft uns, damit wir uns auf dein Anliegen vorbereiten können. Nicht vergessen: am Ende des Fragebogens auf “Senden” klicken!

Bitte sei darum bemüht, dass uns das Formular ca. 1 Woche vor deinem Termin erreicht. So können wir uns besser auf deinen Besuch vorbereiten.

Besten Dank!

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Persönliche Informationen

Angaben zu deiner Person

Beschwerden / Probleme / Symptome

Wir möchten gerne soviel wie möglich über den Grund deines Besuchs erfahren.

Medikamente / Nahrungsergänzungsmittel / Drogen

Ernährung und Verdauung

Hier möchten wir gerne wissen, wie deine Ernährungsgewohnheiten sind und wie gut deine Verdauung funktioniert.

Bewegungsapparat

Wir würden gerne erfahren, wie fit du dich fühlst und ob dich bsw. Gelenkschmerzen plagen.

Für Frauen...

Männer dürfen diesen Abschnitt überspringen

Angaben zur Familie

Wie und wo bist du aufgewachsen? In welcher Beziehung lebst du heute?

bitte angeben ob "gut", "angespannt" oder "schlecht"

Berufliche Situation

Was machst du oder hast du beruflich gemacht?

Diverses

Alles, was mit den bisherigen Fragen nicht abgedeckt werden konnte.